延误诊断可能给患者带来的影响

近年来，由于HIV感染、器官移植、糖皮质激素和免疫抑制剂使用以及其他基础疾病等原因，隐球菌感染总体呈上升趋势，病死率较高。

隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺，引起隐球菌脑膜炎、肺隐球菌病甚至播散性感染。隐球菌病常起病隐匿，早期无症状或症状轻微，且不典型，影像学表现也缺乏特异性，易造成误诊或漏诊。 今天我们就从两篇文献来了解一下隐球菌感染延误诊断或漏诊可能给患者带来的危害。

延误诊断可能带来的危害

澳大利亚学者^[1]对北昆士兰地区1997-2015年确诊的隐球菌病病例进行了回顾性研究，以确定延误诊断和运动失调、活动能力差、听力受损、视力受损、惊厥或认知能力受损等长期神经功能损伤是否存在相关性。 研究纳入29例确诊病例，总体死亡率为10.3%，归因死亡率为6.9%。其中，45%的患者存在中枢神经系统受累并发展为长期的神经功能损伤。

表‍1 | 有无长期神经功能损伤患者临床特征比较

有无长期神经功能损伤与出现症状到确诊的时间（中位时间45.5天 vs. 18.5天）和就诊到确诊的时间（中位时间14.5天 vs. 7天）存在显著差异。颅压升高（p 0.03）和患者为女性（p 0.02）与更差的神经功能结局显著相关。 延误诊断与后期更差的神经系统结局显著相关。强调早期诊断的重要性，以及需要控制颅压以最小化长期神经功能损伤。

漏诊可能带来的危害

为评估住院患者漏诊隐球菌病的比例以及漏诊对死亡率的影响，Salazar等^[2]使用美国2005-2015年8个州卫生成本和使用项目住院数据库的信息进行回顾性队列研究。纳入所有诊断为隐球菌感染或隐球菌脑膜炎的患者。潜在漏诊定义为在首次以隐球菌病收治之前90天以内存在以疑似隐球菌病进行过检测或相关手续。评估基础疾病和隐球菌病潜在漏诊以及住院90天全因死亡率的关系。 研究纳入5354例隐球菌病患者，其中2445例（45.7%）为HIV感染患者。尽管有高效的检测试剂，隐球菌病的潜在漏诊依然很常见，总体漏诊率为27.2%。非HIV患者相对HIV感染患者的隐球菌病漏诊率更高（33.6% vs. 20.2%）。转移性癌症、淋巴瘤和神经系统疾病与HIV和非HIV患者可能的漏诊风险升高相关。

图1 | 隐球菌病潜在漏诊患者从入组到死亡的Cox比例风险曲线（A）HIV感染患者

图‍2 | 隐球菌病潜在漏诊患者从入组到死亡的Cox比例风险曲线（B）非HIV患者

HIV感染患者 90天死亡率为14.2%。非HIV患者90天死亡率为18.4%。有潜在漏诊的非HIV患者比未漏诊的患者死亡率显著升高（24.2% vs. 15.4%，RR1.12，95%CI 1.07-1.16）。潜在漏诊与90天死亡率升高8.8%有关。（图2） 大部分隐球菌病的全球负担在HIV感染人群，因此当医生面对这类患者时，更容易想到隐球菌感染，使得这类患者更早被诊断且死亡率更低。而面对非HIV人群时，则往往容易忽略隐球菌感染，导致漏诊率及死亡率较高。 与国外HIV感染患者为隐球菌病主要人群不同，我国隐球菌病患者更多为非HIV患者。对于疑似隐球菌感染的患者，应详细询问病史，及时开展涂片、培养、影像学、隐球菌抗原检测以及组织病理学等辅助检查，提高对隐球菌感染的诊断意识，才能减少可能的延误诊断或漏诊，减轻患者的痛苦和疾病负担。

参考文献：

[1] C. Aye, A. Henderson, H. Yu, et al. Cryptococcosis-the impact of delay to diagnosis. Microbiol Infect. 2016;22(7):632-5.  

[2] Ana S. Salazar, Matthew R. Keller, Margaret A. Olsen, et al. Potential missed opportunities for diagnosis of cryptococcosis and the association with mortality: A cohort study. EClinicalMedicine. 2020;27:100563.