原发性皮肤隐球菌病

隐球菌广泛存在于土壤、树木和鸽粪中。环境中的隐球菌孢子或酵母细胞经机体呼吸道吸入，可在肺部定植。隐球菌可能被机体清除，也可能在机体免疫功能低下时被激活，引发进一步感染，经肺播散到血，再透过血脑屏障，引起隐球菌脑膜炎。这是常见的隐球菌感染路径。 

上个世纪70年代左右，人们普遍认为感染早期出现的皮肤损伤是播散性隐球菌病引起继发感染的临床表现。随着越来越多仅出现皮肤损伤的隐球菌病个案报道的出现，人们认识到这类患者与既往认为的播散性隐球菌病引起的皮肤继发感染患者存在差异，因此将隐球菌感染引起的皮肤损伤划分为原发性皮肤隐球菌病（Primary cutaneous cryptococcosis，PCC）和继发性皮肤隐球菌病（Secondnary cutaneous cryptococcosis，SCC）。 

隐球菌感染引起的皮肤损伤在AIDS相关播散性隐球菌病中占6%，在结节病、器官移植和大剂量糖皮质激素治疗相关隐球菌病中占10%-15%^[1]。 

我国临床分离的隐球菌菌株中，血清A型约占84.5%^[2]。而据国外文献报道，原发性皮肤隐球菌病的临床分离菌株中，血清D型则比血清A、B、C和AD型更常见，占41%-71%^[3-4]。

临床表现

原发性皮肤隐球菌病的皮损通常有痛感，但是患者很少发热，也很少出现系统性疾病，临床症状不典型，因此容易被误诊。 

临床表现多样，如痤疮样丘疹、传染性软疣样损伤、水疱、脓疱、结节、肉芽肿、肿块、鼻窦炎、溃疡、皮下肿胀、脓肿、蜂窝织炎、湿疹和斑块。

感染部位

皮肤表现主要出现在头、颈和四肢，尤其是上肢。免疫功能正常的患者，手指与面部的皮损最为多见；而免疫抑制患者倾向于多发皮损，下肢和躯干部位的皮损相对多见^[5]。 

有65%的器官移植患者感染部位累及下肢，其典型症状为蜂窝织炎。通常认为器官移植患者发生蜂窝织炎是发展为隐球菌播散性感染的迹象，死亡率高达28%-45%，其中89%的患者血清隐球菌抗原检测为阳性^[6]。

易感因素

1985-2000年法国国家隐球菌病调查显示^[3]，与继发性皮肤隐球菌病和其他类型隐球菌病不同，原发性皮肤隐球菌病的患者多居住在农村、更年长、男女比接近1:1。其中50%-68%的患者为免疫抑制人群。既往外伤史是PCC最明显的易感因素（22%-42.9%）^{[4, 7]}。外伤后发生皮损的平均时间小于1个月。（表1） 

外伤后接触含有隐球菌的物质，如鸽粪、木棍、碎石、灰尘和土壤等，是感染发生的另一个重要原因^[5]。其他常见的易感因素包括糖皮质激素使用、实体器官移植和结节病等^[6]。（表2）

表1 | 法国国家隐球菌调查（1985-2000）：原发性皮肤隐球菌病、继发性皮肤隐球菌病和其他类型隐球菌病的临床和流行病学特征

表2 | 原发性皮肤隐球菌病的风险因素

诊断和预后

怀疑皮肤隐球菌病时，直接镜检非常有用。对囊泡、脓疱、痤疮样皮损或溃疡处进行Tzanck涂片（Giemsa染色）和墨汁染色可能发现隐球菌。组织切片染色也非常有用。也应进行组织病理学检测以确定和分离组织中的真菌病原体。 

皮损部位的真菌培养或组织病理学仍是皮肤隐球菌病诊断的金标准，细针抽吸活检可能有助于快速诊断。对于原发性皮肤隐球菌病，有文献报道，血清的隐球菌病抗原检测有86%的样本呈阴性^[7]。因此皮肤隐球菌病的诊断应综合考虑皮损类型、发病部位、患者免疫功能、皮肤病理以及真菌学检查结果。 

需要注意的是，一旦确诊皮肤隐球菌感染，需要进行血液、CSF或尿液的培养、涂片及隐球菌抗原检测、胸部CT或支气管镜检以排除是否存在播散性感染。 

原发性皮肤隐球菌病普遍预后良好，经积极的抗真菌治疗或必要的外科切除后，绝大部分患者均可痊愈。

参考文献：

[1] Ricardo Negroni. Cryptococcosis. Clinics in Dermatology. 2012; 30, 599-609.

[2] Li, Z., Shao, J., Liao, W., et al. Study on the serotype of pathogenic strains of Cryptococci neoformans isolated in China. Chin. J. Dermatovenerol. 1987; 4-7, 64.

[3] Segolene Neuville, Francoise Dromer, Odile Morin, et al. Primary Cutaneous Cryptococcosis:A Distinct Clinical Entity. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:337-47.

[4] Hiromitsu Noguchi, Tadahiko Matsumoto, Utako Kimura, et al. Cutaneous Cryptococcosis. Med Mycol J. 2019;60(4):101-107.

[5] 朱元杰, 温海. 原发性皮肤隐球菌病. 中国真菌学杂志. 2007;2(1):43-44.

[6]  John C Christianson, William Engber, David Andes. Primary cutaneous cryptococcosis in immunocompetent and immunocompromised hosts. Med Mycol. 2003;41(3):177-88.

[7] Lin Du, Yali Yang, Julin Gu, et al. Systemic Review of Published Reports on Primary Cutaneous Cryptococcosis in Immunocompetent Patients. Mycopathologia. 2015;180(1-2):19-25.