隐球菌病的流行病学
发布时间:2020-05-26
隐球菌属至少有70多个种,其中新生隐球菌和格特隐球菌是导致隐球菌病的主要致病菌。新生隐球菌主要感染免疫缺陷人群,如HIV/AIDS患者;格特隐球菌主要感染免疫正常人群。

隐球菌属至少有70多个种,其中新生隐球菌和格特隐球菌是导致隐球菌病的主要致病菌。新生隐球菌主要感染免疫缺陷人群,如HIV/AIDS患者;格特隐球菌主要感染免疫正常人群。全球每年HIV/AIDS患者中隐球菌性脑膜炎有223000个新发病例,每年死亡人数超过181000。隐球菌性脑膜炎与15%AIDS患者死亡有关。[1]

欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示,在非AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者中,多数患者有免疫功能低下基础疾病,仅7%~32%患者免疫功能正常;而中国内地、香港、台湾地区,以及新加坡华裔患者的数据显示,高达50%~77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者。[2]关于肺隐球菌病,国外的研究中无免疫抑制人群的比例较少(17%~35%),而中国的肺隐球菌病更常见于无免疫抑制患者(54%~70%)。[3]

地理分布

鸟类栖息地是中国新生隐球菌的一个重要的天然储藏库,环境中血清型A新生隐球菌菌株占绝大多数(96%)。1993-2013年间,从中国大陆16个省的鸽粪中总共分离到283个隐球菌菌株。新生隐球菌在中国北纬30-40°分离率最高,为50%;北纬20-30°次之,为29%;北纬40-50°最低,为13%。平均分离率为12.9%,明显低于其他国家。这种差别可能是由于分离方法、样本质量和其他一些环境因素导致的。[4](图1

新生隐球菌的地理分布与经度和气候相关。与中国其他地区相比,东南地区(热带和亚热带地区,气候温暖潮湿)更适合真菌生长和繁殖。目前缺乏中国西部的隐球菌生态学数据。


图1 1993-2013年间,中国大陆进行的新生隐球菌生态研究汇总。阴影地区没有新生隐球菌的生态数据。


与新生隐球菌主要与鸽粪有关不同,格特隐球菌主要分离自树和腐木。例如,格特隐球菌的菌株,尤其是VGI分子型,与澳大利亚和其他地区的桉树密切相关。赤桉自澳大利亚引进中国,广泛分布在北纬17-33°之间,包括江西、广东、广西和浙江。

Li[5]收集了中国江西40株赤桉的819份花、花蕾、叶、腐木和树皮样本。然而,并没有从这些样本中分离到格特隐球菌,可能是由于赤桉对气候变化或生态环境的生理学适应。同时分子学鉴定,比培养更灵敏,可能对格特隐球菌在中国的生态学研究有帮助。也应开展格特隐球菌其他生态位的鉴定。

临床分布

新生隐球菌格鲁比变种(血清型A)是全球隐球菌性脑膜炎的最常见病原体(80%),尤其是AIDS患者。格特隐球菌感染,主要是澳大利亚和美国有报道,与新生隐球菌相比较为少见。中国的隐球菌主要临床分离株是血清型AB菌株,而血清型DAD菌株占很小一部分,这与生态学研究的结果一致。1987年,Li等第一次对中国大陆9个地区的临床隐球菌菌株进行了血清型研究,鉴定了49株血清型A新生隐球菌和9株血清型B格特隐球菌。得出结论,血清型AB是中国甚至亚洲隐球菌病的主要致病菌株,该结论由后续的许多研究结果所支持。

基础疾病

2012年,Chen[6]等汇总了中国隐球菌病的流行病学和治疗方法,以清晰描述中国隐球菌病的概况。作者回顾分析了1985-2010年间1032隐球菌相关的报道,涉及8769个隐球菌病例。其中3698病例有清楚的基础疾病描述。隐球菌病相关的最常见基础疾病是HIV感染(16%;第二常见为结核,占14%肝病排第三位,占12%后两者可能是基于结核和乙肝在中国的高流行率。其他基础疾病包括系统性红斑狼疮、肾病、糖尿病和癌症。不常见的基础疾病包括重症肌无力、原发性血管炎、术后营养不良、嗜酸性粒细胞增多症、脑膜瘤、胸腺瘤、Even's综合征、中耳炎和甲状腺功能减退症。17%的病例(615例)没有基础疾病。(表1

表1 中国隐球菌病的基础疾病

与中枢神经系统隐球菌病类似,肺隐球菌病在中国也主要发生在非HIV患者中,大多数患者均免疫正常。基于Zhang2009)的回顾分析,69.7%404/580)的肺隐球菌病没有基础疾病,只有3.6%21/580)的肺隐球菌病患者有HIV感染,这与其他单中心报道的结果一致。

感染部位

大多数病例累及中枢神经系统(7315例)或肺(1142例)。其他受累器官包括皮肤、血、骨骼、胆道、肝和肾。所有肺隐球菌病诊断都基于肺组织活检。大多数病例都进行了真菌培养。1142例肺部感染中有34例中枢神经系统共感染。34例共感染中,有18例描述了治疗结果:11例死亡,7例治愈。所有20例皮肤感染的培养结果均阳性;17例有病理学诊断。其中有15例报道了治疗结果:4例死亡,8例治愈,3例改善。(表2

表2 隐球菌的侵袭部位


临床症状

  1985年报道了中国第一例AIDS。此后至201011月,共有8769例隐球菌病报道,其中7315例累及中枢神经系统(83%)。许多病例由于缺乏特异性的临床表现被误诊。头疼(87%)、发热(74%)、脑膜刺激征(67%)和呕吐(61%)是隐球菌性脑膜炎最常见的临床表现。26%的病例存在精神状态异常。许多病例发展为颅神经损伤。抗真菌治疗后,大约1/4的患者发展出视神经损伤,如视力减退。然而,很多报道忽略了关于颅神经损伤的描述。(图2

图2  中枢神经系统隐球菌病的临床表现

肺隐球菌病最常见的症状为咳嗽、咳痰、胸闷、发热和其他非特异性的表现。严重程度主要取决于宿主的免疫状态。例如,与免疫功能低下人群相比,大部分的免疫正常患者(24-85.4%)无症状或症状轻微。

 

参考文献:

[1] Sofia Zavala, John W. Baddley. Cryptococcosis. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41: 69-79.

[2] 刘正印,王贵强,朱利平等. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识. 中华内科杂志, 2018; 57(5): 317-323.

[3] 浙江省医学会呼吸病学分会. 肺隐球菌病诊治浙江省专家共识. 中华临床感染病杂志, 2017; 10(5): 321-326.

[4]    Wei Fang, Zhenzong Fa, Wanqing Liao. Epidemiology of Cryptococcus and cryptococcosis in China. Fungal Genetics and Biology 2015; 78: 7–15.

[5] Li, A., Pan, W., Wu, S., et al. Ecological surveys of the Cryptococcus species complex in China. Chin. Med. J. 2012; 125, 511–516.

[6] C. Yuchong, C. Fubin, C. Jianghan, et al. Cryptococcosis in China (1985-2010): Review of Cases from Chinese Database. Mycopathologia 2012; 173: 329-335.